白山市人民政府办公室关于转发市民政局等部门白山市医疗救助实施方案的通知

白山政办发〔2015〕21号

各县（市、区）人民政府，市社会救助市级部门联席会议成员单位：

市民政局、市财政局、市人社局、市卫计委制定的《白山市医疗救助实施方案》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

                                                                                          .           白山市人民政府办公室            

                                       2015年12月15日                

白山市医疗救助实施方案

市民政局  市财政局  市人社局  市卫计委

为进一步完善医疗救助制度，切实保障困难群众的基本医疗权益，根据《吉林省医疗救助实施意见》（吉政办发〔2015〕41号）文件要求，结合我市实际，制定本方案：

一、基本原则

（一）坚持与我市经济和社会发展水平相适应的原则；

（二）坚持总量控制，统筹兼顾，以重特大疾病医疗救助为主的原则；

（三）坚持与其他医疗保障制度相衔接的原则；

（四）坚持优化救助流程、公开公平、公正透明的原则；

（五）坚持属地管理的原则。

二、救助范围

（一）救助对象范围。

第一类：特困供养人员，城镇三无人员，农村五保对象、孤儿；

第二类：最低生活保障对象，最低生活保障家庭成员；

第三类：低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人；

第四类：因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致家庭实际生活水平低于当地低保家庭标准的，且家庭财产符合当地城乡居民申请最低生活保障家庭经济状况认定条件的家庭）。

第一类、第二类为重点救助对象，第三类、第四类为一般救助对象。

（二）纳入医疗救助费用范围。

1．参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分；

2．住院（大病门诊）政策范围内自付医疗费用；

3．符合当地政策规定的基本医疗门诊费用；

4．为避免发生冲击社会道德和心理底线事件，区级民政部门认定的个人及其家庭（供养机构）或责任方切实无力支付的自付医疗费用。

三、救助方式及标准

（一）资助参保参合。参加基本医疗保险，个人缴费部分给予补贴。第一类救助对象，给予全额资助；第二类救助对象，给予定额资助，标准按上级部门下发的文件规定执行。

（二）直接医疗救助。分基本医疗救助和重特大疾病医疗救助两种。

1．基本医疗救助。分基本医疗住院救助和基本医疗门诊救助两种。

（1）基本医疗住院救助。重点救助对象住院发生的政策范围内自付医疗费用年度累计不超过大病保险起付线（按城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗大病保险起付线的低者确定，下同）的，给予基本医疗住院费用补助。

①第一类救助对象：封顶线内全额补助。

②第二类救助对象：年度累计政策范围内自付医疗费用分段按比例补助。大病保险起付线的15%（含）以下按20%补助，15%—40%（含）按30%补助，40%—大病保险起付线（含）按40%补助。

（2）基本医疗门诊救助。第一、第二类救助对象日常普通门诊（含购药）费用较大的，实行半年定额补助。第一类、第二类救助对象患下列疾病的，根据病种给予定额救助。甲类：血液病、恶性肿瘤、肾功能衰竭（尿毒症）、脑瘫500元/半年；乙类：糖尿病（胰岛素依赖者）、结核、重症肝炎、肺心病、精神分裂病、类风湿（活动期肌力、关节、心肌改变丧失劳动能力的）、脑出血、脑血栓后遗症（肌力一、二级的）300元/半年；丙类：冠心病（心功能三级以上的）、高血压200元/半年。

定点药店要在2016年3月1日前全部取消。

2．重特大疾病医疗救助。包括重特大疾病住院救助、特殊疾病救助和大病门诊救助。

（1）重特大疾病住院救助。救助对象住院发生的政策范围内自付医疗费用年度累计超过大病保险起付线的，给予重特大疾病住院费用补助。

重特大疾病住院补助标准：

①大病保险起付线以内部分，第一、第二类救助对象按基本医疗住院救助补助标准执行；一般救助对象不予补助。

②大病保险起付线以上部分的补助标准，第一类救助对象封顶线内全额补助；第二类救助对象补助比例70%；第三类救助对象补助比例30%；第四类救助对象起助线为大病保险起付线的2倍，起助线以上部分按40%补助。

③救助对象中的14周岁以下（含）儿童，救助比例上浮10%。

（2）特殊疾病救助。特殊疾病是指危害社会公共安全或危及生命，但治疗方法成熟、费用可控的疾病。

特殊疾病救助病种包括：

①肇事肇祸重性精神病；

    ②尿毒症；

    ③肺结核（痰培养化验为阳性）；

    ④慢粒细胞白血病；

⑤不能切除或发生转移的胃肠道恶性间质瘤。

补助标准：重点救助对象在政策范围内自付医疗费用封顶线内全额补助，一般救助对象参照重特大疾病住院救助补助标准执行。

（3）大病门诊救助。单次政策范围内自付医疗费用400元以上部分，重点救助对象给予不低于30%的补助；一般救助对象，按重特大疾病住院年度政策范围内自付医疗费用累计，执行重特大疾病住院救助标准。

3．封顶线按救助对象类别设定：重点救助对象2万元；一般救助对象1万元；年度累计额度不得超过封顶线。

（三）社会慈善救助。加强医疗救助与慈善帮扶的衔接，对经医疗救助后，仍有较大困难的救助对象，积极协助其获得慈善机构的帮助，形成对政府救助的有效补充。

四、救助办理和管理

（一）救助办理。

1．参保（参合）补贴办理。具体办法由各地根据当地实际情况确定。使用医疗救助资金资助重点救助对象参保（参合），财政部门向基本医疗保险经办机构拨付参保（参合）补贴资金前，须经过民政部门审核。

2．“一站式”即时结算办理。重点救助对象在医疗救助定点医院门诊或住院，实行医疗救助“一站式”即时结算办理。重点救助对象持本人身份证、基本医疗保险证及重点救助对象凭证（指低保证、五保证、孤儿证和区级民政部门出具的三无人员证明材料，下同），在医疗救助指定窗口办理就诊登记；治疗结束后，直接在定点医院办理医疗救助。救助对象医疗救助补助金由定点医院垫付，定点医院与救助对象所在地民政部门定期按规定结算。

3．医后救助办理。救助对象未在医疗救助定点医院即时办理医疗救助结算的，实行医后办理。

（1）重点救助对象医后救助办理。在90日内，持本人身份证、重点救助对象凭证和基本医疗保险（大病保险）报销凭证（未参加基本医疗保险的持诊治发票），向区级民政部门提出申请，区级民政部门应在有效申请提出之日起20个工作日内完成审批。

（2）一般救助对象医后救助办理。应自基本医疗保险（大病保险）报销之日（未参加基本医疗保险的按治疗结束出院之日）起90日内，持本人身份证、基本医疗保险（大病保险）报销凭证（未参加基本医疗保险的持诊治发票），向户籍（居住证）所在地乡镇政府、街道办事处提出申请；乡镇政府、街道办事处初审、公示后，将相关材料上报区级民政部门审批；区、乡两级应在有效申请提出之日起60个工作日内完成审批。

4．基本医疗门诊救助办理。由区级民政部门每年分两次集中办理，上半年在3月底前完成，下半年在9月底前完成。定额补助金实行社会化发放。

基本医疗门诊救助，以自然年度半年为周期实行动态管理。

5．特殊情形办理。

（1）重点救助对象住院治疗期间，其救助身份因申请时弄虚作假而被取消的，相应的医疗救助资格随之取消。

（2）救助对象住院治疗期间，因家庭经济状况发生变化不符合低保条件而被取消低保待遇的，当次住院按低保对象身份办理。

（3）患者在住院治疗期间取得救助对象资格的，当次住院按新取得救助对象类别标准办理。

（4）救助对象住院期间死亡的，按死亡前身份办理。

（5）上年度发生的医疗费用下年度提出救助申请的，按上年度救助办理。

（6）基本医疗保险降低报销比例的，实行单次办理，救助比例按正常救助比例50%执行，救助额度列入本人当年度累计。

（7）未参加基本医疗保险的，政策范围内自付医疗费用按其总医疗费用的50%计算。

（8）基本医疗保险实行单病种定额付费或按床日付费无法区分政策范围内医疗费用的，政策范围内自付医疗费用按基本医疗保险（大病保险）报销后剩余的医疗费用确定。

（9）大病保险报销票据无法区分门诊和住院医疗费用的，按住院处理。

（10）属于本方案“纳入医疗救助费用范围”第4项规定情况的，个人直接医疗救助当年度累计额度可适度突破封顶线。相关事宜由区级民政部门领导班子集体研究决定。

（二）救助管理。

1．就医用药管理。对确需到上级医疗机构或异地医院就诊的，应按规定履行转诊或备案手续；治疗过程中，应使用基本医疗保险（大病保险）支付范围内药品和诊疗项目。未按基本医疗保险转诊规定转诊，基本医疗保险不予受理的，医疗救助亦不受理；基本医疗保险（大病保险）未纳入支付范围的医疗费用，医疗救助不予补助。

2．定点医院管理。按照服务范围，区级及以下医疗救助定点医院由区级民政部门确定；市级医疗救助定点医院由市级民政部门确定；签署定点医院协议，明确双方责任、义务及违约处理办法。定点医院应合理诊疗并严格遵守协议规定，违约发生的医疗救助金民政部门不予结算，民政部门应终止与其签订的定点医院协议。

3．医疗救助数据统计。区级民政部门应在每月7日前按照省民政厅下发统计报表分门别类进行医疗救助额等数据统计，并分别上报市民政局和省民政厅。

4．医疗救助档案管理。建立救助档案，保存期限为25年。

五、救助资金

（一）资金保障。市、区两级财政部门每年要根据辖区医疗救助资金支出需求和上级补助资金额度，合理安排本级医疗救助资金和彩票公益金，并纳入财政预算，保障医疗救助政策落实。

（二）资金管理。区级财政部门要设立医疗救助基金专账，及时将上级医疗救助补助资金及本级医疗救助预算资金拨入专账，不得挤占挪用。

区级民政部门要设立医疗救助基金支出专户，同级财政部门要提前向支出专户预拨一定额度的医疗救助资金，保证医疗救助金及时支付。

（三）资金使用。医疗救助资金重点用于参保参合补贴和重点救助对象的重特大疾病医疗救助支出。要控制基本医疗门诊救助支出和一般救助对象救助支出，基本医疗门诊救助支出原则上不得超过上年度医疗救助支出总额的10%。

（四）结余资金管理。结余资金应及时结转下年使用，不得挪作他用。各地年末累计结余资金不得超过当年筹集资金总额的15%。超过15%的，要在下年度1月末前，使用超出部分对医疗负担较重的重点救助对象，按费用比例给予二次救助。

六、落实措施

（一）加强组织领导。各级政府要高度重视医疗救助工作，列入重要议事日程，纳入本地经济发展规划，及时制定出台配套措施和具体实施细则，加大资金投入力度，加强社会救助经办服务能力建设，提高医疗救助工作水平。要充分发挥政府领导、民政部门牵头、有关部门配合、社会力量参与的工作协调机制作用，统筹救助资源，增强制度合力，妥善解决医疗“急难”问题，防止发生冲击社会道德和心理底线事件。

（二）落实部门责任。各有关部门要明确职责、落实责任。民政部门要发挥牵头作用，主动协调有关部门，做好政策制定、救助办理、资金需求测算及数据统计分析等工作。财政部门要优化和调整支出结构，保障医疗救助资金需求；要按照上年度直接救助人次数安排工作经费并纳入财政预算，稳定保障渠道；要加强资金监管，及时拨付、规范使用、确保专款专用。人力资源社会保障部门要配合民政部门做好救助对象参加城镇居民基本医疗保险和可疑医保报销凭证鉴定工作。卫生计生部门要加强对医疗机构的监管，规范医疗机构诊疗服务，配合民政部门做好救助对象参合和可疑农合补偿凭证鉴定工作。大病保险经办机构要根据民政部门的需求，及时提供医疗救助对象大病保险报销的相关数据。

（三）加强监督管理。要加大宣传力度，通过报刊、广播、电视、互联网等媒体，利用便民服务窗口、村（社区）政务公开栏，及时做好政策宣传工作。要落实公开公示制度，建立健全投诉举报核查制度和监督检查长效机制，对经办人员、定点医院工作人员滥用职权、徇私舞弊、失职渎职和救助对象弄虚作假、骗取医疗救助资金的，依法依纪追究责任。

本方案自2015年9月10日起执行，各县（市）可参照执行。《白山市城乡困难群体重特大疾病医疗救助方案（试行）》（白山民发〔2013〕24号）同时废止。

本实施方案由市民政局负责解释。