白山市人民政府关于印发白山市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）的通知

白山政发〔2010〕18号

各县（市）区人民政府，市政府各委办局、事业单位，中省直单位：

现将《白山市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》印发给你们，请认真按照执行。

二○一○年十二月十五日                      

白山市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）  

第一章  总 则

  第一条 为贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，进一步完善基本医疗保险体系，提高医疗保险统筹层次，增强基金保障能力，保障参保人的合法权益，根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）、《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门关于推进城镇基本医疗保险市级统筹指导意见的通知》（吉政办发〔2009〕81号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

  第二条 任务目标

  建立全市统一的城镇基本医疗保障体系，增强医疗保险基金调节共济能力和抗风险能力，增强医疗保险制度的公平性。

  第三条 基本原则

  坚持市级统筹、分级管理、定额调剂；坚持统一参保政策、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理方式。

第二章  统筹项目和参保范围

  第四条 统筹项目

  市级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和大额补充医疗保险。

  第五条 参保范围

  我市行政区域内城镇所有用人单位，包括城镇各类所有制企业，机关事业单位、社会团体、民办非企业单位，乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员应依照本办法参加城镇职工基本医疗保险。

  灵活就业人员可依照本办法逐步过渡城镇职工基本医疗保险。

  凡具有城镇非农业户口，不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的大中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民以及常年在本市居住的外地非从业人员应依照本办法参加城镇居民基本医疗保险。

第三章 基金筹集及缴费年限

  第六条 缴费基数

  参加城镇职工基本医疗保险的用人单位以本地区上年度在岗职工平均工资额与本单位在职职工总人数相乘作为缴费基数；职工个人缴费基数为本人上年度月平均工资。职工个人上年度月平均工资低于上年度本地区在岗职工平均工资60%的，按在岗职工平均工资60%核定缴费基数；高于上年度本地区在岗职工月平均工资300％的，按在岗职工平均工资300％核定缴费基数；月工资收入无法确定的，以本地区上年度在岗职工平均工资额作为缴费基数。

  第七条 缴费费率

  参加城镇职工基本医疗保险统帐结合模式的单位缴费费率为6％，职工个人缴费费率为2％；参加单建统筹基本医疗保险的用人单位或个人，缴费费率为4％。

  第八条  缴费年限

  （一）城镇职工达到国家规定退休年龄，办理退休手续时，医疗保险累计缴费年限为男满30年，女满25年的（含视同缴费年限）。其中，2001年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。从2001年1月1日以后，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。本办法实施后，参保人员实际缴费年限最低为15年。达到上述条件退休后，个人不缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。实际缴费年限累计不满15年的，以上年全市社会平均工资为基数一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，可享受退休人员基本医疗保险待遇。

  （二）实行市级统筹前，设有退养比的参保单位，原退养比继续保留。市级统筹后办理退休的参保人员按上述缴费年限规定执行。

  第九条 城镇居民基本医疗保险

  实行市级统筹后，城镇居民基本医疗保险缴费标准为成年人每人每年260元，学生儿童每人每年140元（其中成年人个人缴纳140元，学生儿童个人缴纳20元）。

  第十条 大额补充医疗保险

  （一）城镇职工大额补充医疗保险缴费标准为每人每年96元。由参保单位代收代缴，每年第一季度前一次性缴纳，大额补充医疗保险费原则上由个人承担。

  （二）城镇居民大额补充医疗保险缴费标准为每人每年60元。

  以上缴费标准将根据基金运行情况和社会经济发展状况做适当调整。

第四章  基本医疗保险待遇支付水平

  第十一条 基本医疗保险待遇

  （一）参加城镇职工基本医疗保险可享受统账结合或单建统筹的基本医疗保险待遇，还可以享受门诊大病医疗保险待遇。

  （二）参加城镇居民基本医疗保险可享受住院、门诊大病和社区门诊统筹的基本医疗保险待遇。参保居民住院分娩发生的符合规定的生育医疗费、新生儿医疗费纳入统筹基金支付范围，支付比例与居民住院报销比例相同。

  第十二条 城镇职工基本医疗保险

  （一）个人账户划入标准

  职工计入个人账户的医疗保险费按职工年龄段确定，45周岁（含45周岁）以下的按本人缴费基数的2.5%计入，46周岁以上、未到正常法定退休年龄的职工按本人缴费基数的2.8%计入，上述两项均含个人缴纳的2％，退休人员按上年度本人退休费的3.2％计入个人账户。

  （二）统筹基金支付标准

  1、起付标准

  参保人员在统筹地区以内定点医疗机构住院的起付标准为三级医院600元、二级医院500元、一级以下（含一级）医院200元，经批准到统筹地区以外定点医疗机构住院的起付标准均为800元。门诊大病一个年度内只计算一次起付标准。

  2、最高支付限额

  统筹基金年度最高支付限额为4.5万元。今后根据基金运行情况和社会经济发展状况适当调整。

  3、报销比例

  在一个年度内，参保人员在定点医疗机构住院发生的医保范围内的医疗费，起付标准以上1至10000元（含10000元）以内的，统筹基金支付比例为85%；10001元以上最高支付限额以内的，统筹基金支付比例为90％。退休人员统筹基金支付比例相应提高5％。

  参保人员经批准到统筹地区以外定点医疗机构住院的，医保范围内发生的医疗费，在起付标准以上，最高支付限额以内，统筹基金支付比例为80%。城镇职工患有门诊大病（门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗3种）的，在门诊治疗时，按职工住院统筹基金范围内报销的比例支付。

  以上发生的医疗费中使用乙类项目的，个人先负担10%。

  第十三条 城镇居民基本医疗保险

  （一）起付标准

  参保人员在统筹地区以内定点医疗机构住院的起付标准为三级医院600元、二级医院500元、一级以下（含一级）医院200元，经批准到统筹地区以外定点医疗机构住院的起付标准均为800元。门诊大病一个年度内只计算一次起付标准。

  学生、学龄前儿童二级以上医院（含二级医院）起付标准300元，一级以下（含一级）医院起付标准200元。

  （二）居民社区门诊统筹

  1、统筹范围

  符合城市最低生活保障条件的人员、持证的贫困残疾人和丧失劳动能力的重度残疾人。

  2、统筹方式

  建立门诊统筹基金,不建立个人帐户。

  3、筹资标准

  按每人每年40元标准从城镇居民医疗保险缴费中提取。

  4、保障水平

  门诊统筹不设起付标准，统筹基金支付比例为30%，年度内最高支付限额为3000元。

  5、医疗服务管理

  将符合标准的社区卫生服务机构纳入居民社区门诊统筹定点范围，参保居民在定点社区医疗机构持医疗保障卡就医。承担社区门诊统筹定点的医疗服务机构按全省统一的基本医疗、工伤、生育保险药品目录和诊疗项目目录为参保居民提供及时、有效的医疗服务。

  （三）最高支付限额

  城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为4.5万元。学生、儿童统筹基金年度最高支付限额为8万元（白血病等恶性肿瘤，年度内最高支付限额10万元）。学生在校园内学习期间、儿童在幼儿园期间，享受意外伤害门诊医疗待遇，因意外伤害事故而发生的符合规定的门诊或急诊医疗费，本人或亲属向医疗保险管理中心申请，经审核确认，在医保范围内，统筹基金支付80%（最高支付额为3000元），属于意外伤害死亡的，由统筹基金支付5000元。

  （四）报销比例

  1、城镇居民住院期间发生的医保范围内的医疗费，在起付标准以上1至10000元（含10000元）以内的，一级以下（含一级）医院、二级医院、三级医院统筹基金支付比例分别为60%、50%、40%； 10001元以上至30000元（含30000元）以内的，一级以下（含一级）医院、二级医院、三级医院统筹基金支付比例分别为70%、60%、50%。30001元以上最高支付限额以内的，一级以下（含一级）医院、二级医院、三级医院统筹基金支付比例分别为80%、70%、60%。经批准到统筹地区以外定点医疗机构就医统筹基金支付比例按三级医院标准执行。

  2、居民门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异3种疾病，在门诊治疗时，按居民住院统筹基金范围内报销的比例支付。

  3、学生、学龄前儿童发生的医保范围内的医疗费用，起付标准以上1至30000元的（含30000元），统筹基金支付比例为65%；30001元至50000元，统筹基金支付比例为75%；50001元以上最高支付限额以内的，统筹基金支付比例为85%，学生、学龄前儿童到统筹地区以外定点医疗机构就医统筹基金支付比例为60%。

  以上在发生医疗费中使用的乙类项目，个人先负担10%。

  第十四条 大额补充医疗保险

  （一）城镇职工大额补充医疗保险

  城镇职工参加大额补充医疗保险，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的大、重、特病医疗补助，年度内最高支付限额为12.5万元，在医保范围内支付比例为90%；经批准到统筹地区以外定点医疗机构就医的，在医保范围内支付比例为80%。

  （二）城镇居民大额补充医疗保险

  城镇居民参加大额补充医疗保险，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上大、重、特病医疗补助，年度内最高支付限额为5.5万元，支付比例为80%。

  城镇居民的大额补充医疗保险，根据我市居民可支配收入和经济承受能力的实际将适时开展。

  以上发生的医疗费中使用乙类项目的，个人先负担10%。

第十五条 医疗服务等待期

    新参保职工、居民在参保之日次月起可按规定享受医疗保险待遇。中断续保的，医疗服务等待期为3个月，中断期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第五章 管理服务方式

  第十六条 参保管理

  （一）参保职工由用人单位统一参保缴费。参保居民以社区、家庭为单位参保登记、办理参保手续，学生儿童由所在学校、幼儿园统一参保登记，并到指定商业银行缴纳由个人缴费的部分。

  （二）市级统筹范围内流动就业人员医保关系，可随就业地点转移接续；跨统筹地区转移接续，按吉人社联字〔2010〕57号文件规定执行。

  第十七条 基金管理

  （一）建立市级统筹调剂金制度

  1、市级统筹调剂金上解

  市、县（市）区市级统筹调剂金按当年基本医疗保险费征缴计划的15%提取，在全市范围内调剂使用。县（市）区医疗保险经办机构应于每季度第1个月10日前，将所提取的上季度调剂金，上缴到市医疗保险经办机构统筹调剂金收入专户，由市医疗保险经办机构统一转入到市财政局医疗保险统筹调剂金专户。调剂金具体征缴计划一年一定，并将根据上级有关政策和调剂金运行情况，适时调整提取比例；对连续两年未使用调剂金的市、县（市）区，提取比例按当年基本医疗保险费征缴计划的10%左右提取。

  2、市级统筹调剂金使用。实行市级统筹后，坚持先缴后调，不缴不调，有限额调剂。即完成年度征缴计划并严格执行待遇标准的市、县（市）区，先将历年滚存的统筹基金用完后，对统筹基金缺口予以调剂，调剂金最高限额原则上不超过上缴调剂金的２倍，全市当年度调剂总金额一般不超过当年度筹集的调剂金总额的80%，特殊情况另定。调剂金补助后仍有缺口的，由同级财政自行弥补。对未完成年度征缴计划或扩大医保范围的，市级调剂金不予调剂。

  （二）强化基金监督内控机制

  成立由市、县（市）区人社、财政、审计等相关部门组成的医保基金监督管理委员会，负责收支与管理情况的审计与监督，医疗保险经办机构要建立并强化基金的监督内控机制，要把内审与稽核工作贯穿整体业务流程，严格执行收支两条线，做到专款专用，严禁截留、挤占和挪用，确保基本医疗保险基金保值增值和安全运行。

  （三）建立欺诈防范长效机制

  各级医疗保险经办机构对定点医疗机构和药店采取网络监控、日常检查、突击抽查与定期检查等检查方式，实行百分制考评相结合的办法，加强对定点医疗机构和药店的监督稽核。与省外医疗机构建立协查合作关系，通过电话、传真等方式核实医疗费真伪，对数额较大的医疗费，派人到就诊医疗机构实地核查。

  第十八条 医疗服务管理

  （一）三个目录管理

  城镇职工、居民基本医疗保险医疗服务管理按照全省统一的基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围和支付标准》（简称 “三个目录”）规定的范围和标准执行。

  （二）两定单位管理

  1、全市定点医疗机构、定点零售药店（简称“两定”单位）的定点资格由市人力资源和社会保障行政部门统一确定，颁发医疗保险定点医院、定点零售药店资格证书。建立全市统一的定点医疗机构和定点零售药店准入退出竞争机制，实行动态管理。

  2、医疗保险经办机构与取得定点资格的“两定”单位签订医疗服务协议，实行全市统一的医疗服务协议文本，明确双方的责任、权利和义务，对“两定”单位实行协议管理。

  3、对“两定”单位违反“协议”规定的，按协议规定执行。

  第十九条  医疗费用结算管理

  （一）凡参加城镇职工和居民基本医疗保险的人员，持医疗保险卡可在全市范围内的定点医疗机构和定点零售药店就医购药。

  （二）各级医疗保险经办机构要统一按“总量控制、项目付费、病种管理、定额结算”的综合结算方式与定点医疗机构结算住院医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店采取预留10%保证金的方式，年底考核后于次年2月底前按考评结果返还。全市确定统一的各级别定点医疗机构结算标准。

  （三）参保人员就医时所发生的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，个人负担的部分，由定点医疗机构直接收取。属于统筹基金支付的住院医疗费用，由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构直接结算。

  （四）参保人员到统筹地区以外定点医疗机构就医的，须经属地医疗保险经办机构批准。未经批准自行转院所发生的医疗费，基本医疗保险基金不予支付。

（五）对异地就医人员的医疗费用结算管理严格按吉人社联字〔2010〕50号文件规定执行。

  第二十条 经办管理 

  1、实行市级统筹后，各级医疗保险经办机构的隶属关系不变，市级负责对县（市）区业务指导和监督检查；要提高医疗保险管理水平和服务质量。

  2、全市统一经办业务流程。规范经办业务管理制度，统一使用医疗保险账、表、卡，实现县（市）区医疗保险网络信息管理系统全市联网。实行统一的计算机管理操作系统，医疗保险数据中心市级统一管理。

  3、医疗保险经办机构要建立健全各项规章制度和监督机制，加大监督稽核力度，确保医疗保险基金运行安全。

第六章 组织领导和部门职责

  第二十一条 加强组织领导

各级人民政府要高度重视，统一思想，充分认识基本医疗保险市级统筹工作的重要意义，将这一工作列入重要工作日程，成立专门机构组织实施，建立并层层落实目标责任制。

第二十二条 明确部门职责

  （一）市人力资源和社会保障行政部门是市级统筹的主管部门，负责基本医疗保险市级统筹政策制定、组织实施和监督管理；医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付业务；要科学编制基本医疗保险基金收支计划和决算草案，核算并按时足额支付参保人员的基本医疗保险待遇；加强基本医疗保险基金收支会计核算和职工个人账户管理工作；要建立基本医疗保险计算机网络平台，做好缴费基数与医疗保险待遇支付的重点稽核工作，切实履行缴费基数核定和对单位缴费的稽核与监察职责，促进参保单位按时足额申报缴费；加强对定点医疗机构和定点药店医疗服务和费用结算的监督管理。 

  （二）财政部门要强化对基本医疗保险基金的监督和检查，加大对基本医疗保险的基金投入；及时将专项资金全额拨付到财政专户，及时向医疗保险经办机构拨付基本医疗保险基金；要增加对基本医疗保险网络建设经费的投入，在2010—2011年内完成市、县（市）区两级基本医疗保险网络建设和软件开发。 

  （三） 审计、监察部门要依法实施医疗保险基金审计，监督医疗保险基金安全运营，并查处违规行为。 

  （四）卫生部门要加强各级医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平。

  （五）民政部门负责城镇“低保”对象的身份确认和证明提供，并组织参保及资助。 

  （六）教育部门要督促高校、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保。 

  （七）残联负责残疾人身份确认和证明提供，统一组织城镇残疾人员（不含残疾学生、低保残疾人）参保。 

  （八） 市社会保障基金监督委员会要认真组织人力资源和社会保障、财政和审计部门加强对市级统筹基金收支情况的监督检查，定期或不定期地对医疗保险基金收入、支出、结余等情况进行检查。

  （九）市政府将基本医疗保险工作纳入对各县（市）区政府工作目标责任制考核范围，每年对扩面征缴完成和基金预算执行情况进行考核。对工作成绩突出的给予表彰，因工作不力，影响基金收支平衡的要实行行政问责。

第七章 附  则

  第二十三条 本办法自2011年1月1日起实施，《白山市人民政府办公室关于转发市劳动保障局市财政局制定的〈白山市市区城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法（试行）〉的通知》（白山政办发〔2002〕3号）、《关于印发〈白山市市区城镇自由职业人员参加医疗保险暂行办法（试行）〉的通知》（白山劳社字〔2003〕77号）、《关于印发〈白山农民工参加医疗保险暂行办法〉的通知》（白山劳社字〔2006〕48号）、《关于印发〈白山市市区学生参加城镇居民基本医疗保险（试行）办法〉的通知》（白山劳社联字〔2007〕15号）、《白山市人民政府办公室关于印发〈白山市城镇居民基本医疗保险试点实施方案〉的通知》（白山政办发〔2008〕23号）停止执行。

  第二十四条 本办法未尽事宜按国家和省现行医疗保险相关政策执行。白山市人力资源和社会保障局负责解释并组织实施。