白山市人民政府关于印发白山市全面推进

医疗保障市级统筹实施方案的通知

白山政发〔2020〕4号

各县（市、区）人民政府，市政府各委办局、事业单位，中省直单位：

现将《白山市全面推进医疗保障市级统筹实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

  白山市人民政府               

                        2020年3月27日               

   （此件公开发布）

白山市全面推进医疗保障市级统筹实施方案

为进一步完善全市医疗保障制度体系，根据《吉林省人民政府关于全面推进医疗保障市级统筹的意见》（吉政发〔2020〕3号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

  一、总体要求

  （一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，按照“兜底线、织密网、建机制”要求，努力在我市建成制度更加统一、保障更加公平、基金更可持续、管理更加规范、服务更加高效的多层次医疗保障体系，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

  （二）基本原则。

  1．坚持政府主导。政府主导推进，部门协同配合，统一组织实施。医保基金由市级统一预算，各县（市、区）政府按管理权限落实扩面、征缴、医保财政补助资金和医疗救助资金筹集、基金监管等管理责任，确保基金平稳运行。

  2．坚持权责清晰。严格落实国家医保待遇清单管理制度，规范决策层级。省级负责制定筹资及待遇政策并按要求动态调整；市级负责按照授权范围，制定实施细则，统筹管理基金; 县级负责落实管理责任，做好经办服务。

  3．坚持平稳衔接。统筹考虑医疗保障新旧制度间差异，稳慎统一政策标准。加强制度之间、城乡各类人群之间、地域之间政策衔接，增强制度公平性、协调性。

  4．坚持便民惠民。简化优化事项业务办理流程，固化办理标准、简化申报材料、细化办事指南、联通服务系统、共享政务信息，提供更加高效便捷的医疗保障服务。

  （三）工作目标。进一步规范政策制度，健全待遇保障、筹资运行、医保支付和基金监管运行机制，完善医药服务供给和医疗保障治理，全面做实市级统筹，实现医保基金市级统收统支。探索推进市以下医疗保障部门垂直管理。

  ——2020年底前，城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险基金实现市级统收统支，医疗救助管理层次与城乡居民基本医疗保险统筹层次相一致。

  ——2022年底前，城镇职工基本医疗保险和补充保险在市统筹区域内政策制度统一、经办服务统一的基础上，实现基金市级统收统支。

  ——2025年底前，建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、长期护理保险共同发展的多层次医疗保障制度体系，为建立医疗保障省级统筹做好准备。

  二、主要任务

  （一）统一规范基本医疗保险政策制度。基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）在市统筹区域内，按照险种分别执行统一的参保、筹资、待遇支付、基金管理、目录管理、定点协议管理“六统一”政策，做到待遇保障政策和经办服务管理在全市范围内统一。

  （二）统一规范补充医疗保险政策制度。补充医疗保险（包括城镇职工大额补充保险和城乡居民大病保险）与基本医疗保险实行一体化管理，在全市统筹区域内实现政策标准和经办管理服务的统一。与基本医疗保险统筹层次一致，实行市级统筹，基金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。

  （三）统一规范医疗救助制度。医疗救助与基本医疗保险实行一体化管理，在全市统筹区域内实现政策标准和经办管理服务的统一。执行统一的救助范围和救助方式，管理层次与基本医疗保险统筹层次一致。健全完善重特大疾病医疗救助制度，优化分类分段救助政策，充分发挥医疗救助托底保障功能。

  （四）统一规范长期护理保险政策制度。长期护理保险与基本医疗保险实行一体化管理，在全市统筹区域内实现政策标准和经办管理服务的统一。与基本医疗保险统筹层次一致，实行市级统筹，资金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。执行全省统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求认定和等级评定标准体系。

  （五）医保基金实行市级统收统支。执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算制度，纳入财政专户管理，实行“收支两条线”，按照险种分别建账、分账核算。基金应专款专用，不得用于平衡财政预算和其他用途。实施市级统筹前，原各统筹地区应对医保基金进行清算，对基金结余以及所涉债权债务等情况进行审计，并予以清理，确保基金运行安全。

  （六）持续推进医保支付方式改革。深入实施医保基金总额控制，持续深化按病种付费、按人头付费、按床日付费等多元复合式支付方式改革，借鉴省内按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点城市经验做法，做好前期准备工作，在条件成熟时可在我市三级医疗机构开展试点工作，加快建立DRG付费体系。

  （七）完善医药服务供给和医疗保障治理。充分发挥医保协同推进医药服务供给侧结构性改革作用，规范“互联网+医疗”等服务新业态发展，建立以市场为主导的价格形成机制。提升医疗保障公共服务能力，持续推进医疗保障治理创新。推进医疗保障标准化、信息化建设，贯彻落实国家医疗保障业务编码标准，实施全省统一的省级集中医疗保障信息系统，并与人力资源社会保障等相关部门业务系统对接。构建统一规范、功能完备、安全高效、便民快捷的智慧医保服务体系。

  （八）强化医保经办服务。完善经办机构保障机制，整合经办机构资源，建立与医疗保障制度和统筹层次相适应的经办服务体系，推进医疗保障公共服务标准化规范化。执行全省统一的服务事项清单、经办规程、服务标准和办理流程，实行综合柜员制服务模式。巩固完善异地就医直接结算和医保关系转移接续工作，健全完善异地就医管理服务体系。建立健全医保经办机构风险管理和稽核内控制度，完善医保基金运行分析机制，强化对医疗服务的智能监控力度。深入实施“互联网+医保”，拓宽经办服务渠道，充分发挥社会保障卡和电子社保卡的作用，接入统一的医保服务热线，加快推进服务事项网上办理，实现一网通办、一站式联办、一体化服务。健全市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）经办管理服务网络，合理划分市、县（市、区）经办管理权限，加快构建覆盖城乡、功能完善、规范高效的经办服务体系。加强经办服务队伍建设，打造与医疗保障公共服务需求相适应的专业队伍。加强医疗保障公共服务管理能力配置，建立与服务管理绩效挂钩的激励约束机制。合理安排预算，保障医疗保障公共服务机构正常运行，探索通过购买服务的方式，加强经办服务能力建设。全力打造优质服务窗口，为群众提供良好办事环境。

  三、保障措施

  （一）建立健全待遇保障机制。严格落实医保待遇清单管理制度，根据国家和省确定的基本政策，制定实施细则并按要求动态调整。按照杜绝增量、规范存量的原则，对政策进行清理规范并做好衔接过渡，不得新出台超出清单授权范围的政策措施。建立健全与清单管理制度相适应的追责问责机制和奖惩办法。

  （二）建立“省级规划、分级管理、责任分担、预算考核”的筹资运行机制。强化部门间数据共享和比对，实现法定人员应保尽保。完善医疗保险费征收机制，严格落实征缴制，确保基金应收尽收。加强医保基金收支预算管理，强化预算执行监督，全面实施预算绩效管理，增强预算刚性约束力。加强对医保基金运行情况监测，建立基金运行风险评估、风险预警和绩效考核机制，制定切实可行的风险处置预案。各县（市、区）严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则及国家和省有关规定，由市统一编制收支预决算。建立合理的缺口分担机制，一个预算年度内，县（市、区）完成年度收支计划的，如当年基金收支相抵出现缺口，由市通过结余基金补足；累计结余不足的，由市和县（市、区）按照比例分担基金缺口，市医保局可会同相关部门在医保待遇清单管理制度授权范围内对有关政策进行调整。各级财政应按规定及时履行出资义务。对未按规定补助到位或未严格执行缴费、管理政策等原因产生的基金收入缺口，由同级政府负责补足或追缴到位，确保基金健康平稳运行。

  （三）健全完善定点机构动态管理机制。加强定点协议管理，统一就医管理办法，充分发挥协议管理的基础性作用，明确权利责任义务，强化协议执行及费用审核，完善定点机构履行协议考核评价机制。

  （四）健全完善医保基金监管机制。规范医保基金管理，强化对纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用的监督管理。创新监管方式，在日常监督和专项监督基础上，采取飞行检查、引入第三方参与监管、举报奖励等方式。加强综合监控，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，提升监管效能，持续打击欺诈骗保行为，实施联合惩戒。

  四、实施步骤

  （一）制定出台实施方案（2020年3月31日前）。根据吉政发〔2020〕3号文件要求，制定工作推进计划。出台我市全面推进医疗保障市级统筹实施方案。

  （二）出台配套管理措施（按照省政府及有关部门要求的规定时限完成）。按照省政府及有关部门的要求和具体工作安排，市直各有关部门结合职责分工，在开展好调研工作的基础上，结合我市实际，研究制定具体配套措施和工作推进方案，落实好各项工作任务。

  （三）推进统收统支（2020年底前）。对医保基金进行调研测算，确定合理的缺口分担机制。各县（市、区）对医保基金结余以及所涉债权债务等情况进行审计，并予清算，上划前基金缺口由同级政府补足。从2021年1月1日起，城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险基金实现市级统收统支，医疗救助管理层次与城乡居民医保统筹层次相一致。

  （四）实施市级统筹（2022年底前）。城镇职工基本医疗保险和补充保险在市统筹区域内政策制度统一、经办服务统一的基础上，实现基金市级统收统支。

  五、工作要求

  （一）加强组织领导。全面推进基本医疗保障市级统筹，是加强医疗保障体系建设的重要内容，事关改革、发展和稳定。市政府成立以分管副市长为组长，市政府副秘书长和市医保局、市财政局、市税务局主要负责同志为副组长，市医保局、市民政局、市财政局、市人社局、市卫健委、市税务局、市审计局分管负责同志为成员的全面推进医疗保障市级统筹工作领导小组。领导小组办公室设在市医保局，市医保局主要负责同志兼任办公室主任。各县（市、区）要成立相应的组织机构，切实把医保市级统筹工作摆上重要位置，做到主要领导亲自过问，分管领导具体负责，一级抓一级、层层抓落实，确保领导到位、责任到位、工作到位。

  （二）加强责任考核。市政府作为医疗保障市级统筹实施的责任主体，将对县（市、区）建立考核评价机制，将国家和省下达的医疗保险参保扩面、基金征收、基金管理等目标任务细化分解后，下达所辖县（市、区），并督促实施。各县（市、区）政府要切实履行本级医疗保险筹资和管理的主体责任，对按规定应由本级承担的医疗保障补助资金足额纳入预算并按规定上解。要将医疗保障事业纳入本地区国民经济和社会发展规划，加强医疗行为监管，控制不合理医疗费用上涨，督促定点机构严格落实医疗保障政策。市政府对医疗保障市级统筹工作实行目标责任管理，纳入各级政府年度绩效考核范围，加大考核力度，严格奖惩措施。

  （三）加强协调配合。全市各级医保、民政、财政、人社、卫健、税务、审计等部门要各司其职、协调配合，形成工作合力。市医保局负责牵头组织推进医疗保障市级统筹工作，要会同相关部门及时出台有关基金筹集、待遇保障、目录管理、定点管理、基金管理、医药价格和招标采购、经办服务、信息管理等方面的配套管理措施，加强对医疗保障市级统筹实施情况的督促检查，及时总结经验，研究解决问题，确保顺利实施。民政部门要做好社会慈善、社会捐赠和医疗互助的指导工作，做好慈善救助工作与基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助间的制度衔接，并协调医疗保障部门做好贫困患者到慈善救助定点合作医院的转诊工作。财政部门要会同相关部门做好医保基金收支预算，加强基金财政专户管理，按照规定足额安排行政事业单位参加基本医疗保险单位缴费支出预算资金、城乡居民基本医疗保险财政补助资金和医疗救助资金。人社部门要会同医疗保障部门做好全民参保工作，做好信息系统的对接。卫健部门要加强医疗服务行为和质量管理，牵头做好分级诊疗、医疗联合体建设、家庭医生签约等工作，提升基层医疗卫生机构服务能力和首诊服务利用率，巩固分级诊疗成果，引导参保人员合理有序就医。税务部门要贯彻落实社会保险费征管职责划转要求，做好基本医疗保险费的征收工作。审计部门要配合财政部门、税务部门、医保部门做好医保基金的审计工作。

  （四）加强宣传引导。要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体作用，对市级统筹相关政策做法进行深入解读，及时回应参保人员关注的参保缴费、待遇享受、关系转移等问题，让参保人员对市级统筹有全面、准确的认识，引导参保人员自觉遵守基本医疗保险和生育保险政策规定，主动转变就医习惯，做到合理有序就医。