白山市推进城乡居民基医疗保险 

保障待遇统一的实施方案 

  为贯彻落实吉林省人民政府办公厅《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(吉政办发〔2016〕84号)和《关于印发进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一的指导意见的通知》(吉医保联〔2019〕21号, 以下简称21号文件)等文件精神,按照市委市政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的总体部署,进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一, 提出如下实施方案。

  一、 总体要求 

 （一）指导思想 

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,深入贯彻习近平总书记在深入推进东北振兴座谈会上重要讲话精神,坚持兜底线、 织密网、建机制,补齐民生短板,解决城乡居民医疗保障领域发展不平衡、不充分的问题。按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），健全完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，合理均衡城乡居民保障待遇，促进居民医保政策更加健全、制度结构更加优化、标准制定更加科学、管理服务更加规范，实现全民医保体系持续健康发展。 

 （二）基本原则 

  1.以收定支，收支平衡。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，因地制宜，适度保障，合理确定待遇标准。 

  2.立足基本，保障公平。立足本地区经济社会发展水平、城乡居民负担与基金承受能力，尽力而为，量力而行，致力于缩小城乡差异和兼顾地区差距，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。 

  3.待遇置换，合理衔接。加强整合前后保障待遇标准的合理衔接，通过保障待遇置换妥善处理原有保障政策，实现城乡待遇统一的平稳过渡，确保群众基本医保待遇不受影响,确保医保基金安全和制度平稳运行。 

  4.完善机制，提升效能。坚持以保基本为主，完善门诊、住院保障政策，建立科学、合理、稳定的筹资和待遇支付标准。 

 （三）主要目标 

2020年1月1日起，全面实施统一的城乡居民基本医保制度，在市级统筹区域内实现保障待遇政策标准和经办管理服务的统一，为参保人员提供公平的基本医疗保障。 

  二、统一待遇标准 

参保城乡居民门诊和住院统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录，参保人员在定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的医药费用，按以下政策规定范围执行。 

 （一）门诊统筹 

城乡居民门诊保障政策按照“普通门诊统筹+慢病门诊保障+特殊疾病门诊保障”的保障层次建立和完善。 

  1.健全完善普通门诊统筹制度 

 （1）普通门诊统筹保障范围 

建立与“基本医疗有保障”相适应的普通门诊统筹制度。把门诊多发病、常见病,以及国家医保局确定的高血压、糖尿病等门诊用药保障纳入普通门诊统筹支付范围。 

定点医疗机构提供的诊疗服务与家庭医生签约所提供的6项服务内容重叠的，按《吉林省基本医疗保险家庭医生签约服务付费暂行办法》(吉人社联字〔2018〕63号)要求执行。已纳入家庭医生签约服务医保付费内容的,不再向签约居民收取相关服务项目的费用。 

 （2）普通门诊统筹保障政策标准 

支付比例与支付范围。普通门诊统筹在二级、一级及以下医疗机构支付比例统一为50%。其中，按国家医保局〔2019〕54号文件规定高血压、糖尿病，以及原城镇居民和新农合的部分门诊慢病中，符合二级医疗机构门诊用药范围和保障政策要求的，可放宽至二级医疗机构。 

起付标准与最高支付限额。村卫生室不设起付标准（线）；定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心及一级定点医疗机构起付标准200元；二级定点医疗机构起付标准300元。一个自然年度只计算一次起付标准。普通门诊统筹政策范围内基金年度最高支付限额350元，其中村卫生室基金年度最高支付限额50元，限额内资金村、乡可共用。 

 （3）普通门诊服务管理 

按照普通门诊统筹与家庭医生签约服务“两种制度并行、相关待遇衔接”的原则，城乡居民可自愿选择签约家庭医生，并在签约家庭医生所在定点基层医疗卫生机构享受普通门诊统筹待遇，以及家庭医生签约服务。 

参保城乡居民普通门诊应选择参保居住地乡镇或社区定点医疗机构诊治。各级经办机构要加强普通门诊统筹服务管理，严格医保医师处方考核，防止滥开药物。按照家庭医生考核办法和基金监管办法,强化基金绩效管理。 

  2.统一门诊慢病保障待遇 

 （1）门诊慢病保障范围 

全市统一病种，将风湿性心脏病(心功能II级及以上)等18种疾病先行纳入全市门诊慢病保障范围(附件1)。为加强医疗服务规范化管理，对门诊慢病全省统一确定具体准入标准(省另行发文制定)，全市统筹区内对照执行。 

 （2）门诊慢病保障政策标准 

支付比例与起付标准。县域内定点医疗机构发生的政策范围内门诊慢病医药费用支付比例为60%，同时按病种设定年度政策范围内医疗费用最高支付限额(附件1)。 

门诊慢病起付标准：定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心及一级定点医疗机构起付标准200元；二级定点医疗机构起付标准300元。门诊慢病一个自然年度只计算一次起付标准。由低级别转往高级别医院，应支付起付标准差额部分；由高级别转往低级别医院，不再支付起付标准。 

患有两种或两种以上门诊慢病患者，根据病情诊断情况，可享受多病种保障待遇，年度内可选择同一定点医疗机构治疗，每增加一个病种，支付额度增加100元。 

 （3）门诊慢病服务管理 

门诊慢病实行定点就医管理和慢病手册（慢病待遇标识）管理。参保居民原则上应在县域内一级或二级定点医疗机构凭慢病手册（慢病待遇标识）诊治，部分特殊疾病可选择相应的专科医院。 

首次就诊慢病参保人员，直接到二级或二级以上慢病定点医疗机构就诊(申请)，由就诊医疗机构出具诊断书及相关辅助检查单据；有住院病史的慢病参保人员，到签约家庭医生处进行申请，提供个人相关资料（当地二级或二级以上慢病定点医疗机构出具的一年内的相应疾病住院病历、相关辅助检查单据等)，由家庭医生对提供材料进行初步核实后，将符合条件的慢病参保人员材料上报当地慢病定点医疗机构认定，填写白山市城乡居民参保人员门诊慢性疾病认定表（附件4）。 

慢病定点医疗机构根据相关资料对慢病参保人员进行审核认定。由慢病定点医疗机构建立慢病管理手册备案管理或实行慢病标识管理。 

各级医疗保障部门和经办机构要加强对慢病定点医疗机构日常管理和监督检查。经核查确认门诊慢病诊断不成立或不准确的，该项慢病补偿金额由慢病定点医疗机构承担。 

  3.完善门诊特殊疾病保障待遇 

 （1）门诊特殊疾病保障范围 

制度整合后，全市统一将“恶性肿瘤放化疗”等41种门诊特殊疾病（附件2）整体纳入城乡居民门诊特殊疾病保障范围。 

 （2）门诊特殊疾病保障政策标准 

门诊特殊疾病支付比例和起付标准参照住院支付比例和起付标准执行。年度内只计算一次起付标准。享受门诊特殊疾病待遇时，不能同时享受同病种住院待遇。 

苯丙酮尿症按照省医疗保障局印发《关于进一步做好苯丙酮尿症基本医疗保障工作的通知》(吉医保联〔2019〕12号)规定的相关保障待遇政策执行。 

 （3）门诊特殊疾病服务管理 

门诊特殊疾病保障原则上在二级及二级以上定点医疗机构开展，具体定点医疗机构范围由医疗保险经办机构通过协商签订协议方式确定。 

各经办机构要对41种门诊特殊疾病进行梳理分析、研判评估。综合考虑各病种本地发病率、医疗服务成本及基金承受能力等因素，通过专家评估、费用测算、协商谈判等环节，同定点医疗机构合理确定特殊疾病的具体付费方式和起付标准、支付标准。 

门诊特殊疾病的申请、认定和管理参照门诊慢病，实行定点管理和特殊疾病手册（待遇标识）管理。 

  (二) 住院统筹 

  1.统一住院统筹待遇 

参保城乡居民在定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，分别设个人自付起付标准、 支付比例和基金年度最高支付限额。 

支付比例与起付标准。按照定点医疗机构级别(未定级或级别界定不明晰的，以医保经办机构与医疗机构定点协议管理中，双方约定的医疗机构级别为准)，确定参保人员个人自付起付标准，以及按照统筹基金年度最高支付限额分段确定支付比例 （见附件3）。 

最高支付限额及其统计口径。政策范围内，城乡居民基本医保住院统筹基金年度最高支付限额(含门诊特殊疾病、特药保障等医疗费用支出)统一调整为20万元。 

2.鼓励开展日间手术 

医疗机构开展日间手术治疗的，经与医疗保险经办机构协商签订协议后，按照门诊特殊疾病统筹管理。 

  三、做好政策衔接 

 （一）确保原有享受门诊保障人员待遇整体上不降低。各县（市、区）要摸清享受原门诊保障政策的人员底数，建立台账管理，有序衔接新旧待遇，确保原保障待遇执行至当期待遇终止日期。文件实施后，经审核符合政策规定的新进人员，按新门诊政策保障待遇标准，确定相应保障待遇。在脱贫攻坚期内，建档立卡农村贫困人口大病兜底及相关保障待遇保持不变。 

 （二）统一实施新生儿落地参保政策。统一实施新生儿落地参保政策，具体保障待遇标准按《关于做好新生儿落地参加城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》（白山医保发〔2019〕59号）执行。 

 （三）统一目录内乙类医药费用自付比例。统筹地区内医保统筹基金支付乙类药品、诊疗项目（含医用耗材）和服务设施项目费用时，先由参保人员个人支付比例统一调整为10%（高值医用耗材实行限价管理的除外）;支付甲类药品、诊疗项目和服务设施项目时，不得再另行设定个人支付比例。 

 （四）明确医疗保险待遇期。城乡居民参保后，在参保之日次月起按自然年度享受医疗保险待遇。中断续保的，医疗服务等待期为3个月，中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。未按时缴纳医疗保险费的，自欠费之日起停止其享受相应的医疗保险待遇。 

在校在园学生每年8月至9月开展集中缴费，当年9月1日至次年8月31日享受居民医疗保险待遇。在校在园学生不设置待遇等待期，未在学生集中参保缴费期缴费的，待遇期至当年12月31日。 

 （五）明确异地就医保障待遇。城乡居民医保长期异地就医人员医疗保险基金支付比例在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低10%。 

城乡居民参保人员未履行规定程序，自行异地就医人员的医疗保险基金支付比例为20%。 

城乡居民参保人员因本人原因应直接结算而未直接结算的，医疗保险基金支付比例在原基础上降低10%。 

异地就医人员同时存在多种医保基金降低支付比例情形时，降低的支付比例将根据实际情况予以叠加计算。 

 （六）明确用药原则。对普通门诊统筹和门诊慢病患者要按照基本医疗保险药品目录所列品种用药。优先选用目录内甲类药品，优先选用基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。 

  四、健全保障措施 

 （一）完善多渠道筹资机制。适当调整和提高个人筹资标准，逐步建立个人缴费标准与经济社会发展水平、政府补助标准、城乡居民可支配收入相适应的稳定筹资机制。合理界定学生儿童与成年人缴费标准的比例关系，逐步将这两类群体缴费标准的比例稳定在1:1.5左右。拓宽筹资渠道，引导鼓励更多社会组织、慈善基金和公益性捐助资金等相关社会力量多方筹资，资助困难群体参加医疗保险，引导城乡居民持续参保。 

 （二）健全待遇正常调整机制。根据城乡居民人均收入水平， 动态调整各保障层次医保待遇标准。确保城乡居民医保与城镇职工医保待遇水平保持合理的梯度结构，形成待遇支付水平的层次化、均衡化。 

 （三）建立待遇激励共济机制。依托多层次统筹保障制度，探索建立城乡居民待遇激励共济机制。逐步实现普通门诊统筹当年未使用限额可调剂至门诊慢性病限额;逐步实现普通门诊统筹、门诊慢性病当年未使用限额可调剂至住院（特病)使用。 

 （四）优化医疗保险付费机制。不断完善医疗保险支付机制和利益调控机制，通过合理均衡门诊和住院保障待遇，运用医疗保险差别支付杠杆，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导参保人员有序就医。健全医疗保险对医疗行为的激励约束机制及质量评价机制和医疗费用控制机制，支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，将符合规定的家庭医生签约服务医保付费政策与门诊医保待遇保障功能有机结合。定点医疗机构一般诊疗费实行总额控制、预算管理，年度预算总额由当地医保经办机构会同定点医疗机构共同测算确定。鼓励定点医疗机构做好健康管理，发挥家庭医生在医疗保险控费方面的“守门人”作用。 

  五、工作要求 

 （一）提高政治站位，增强制度生命活力。健全完善城乡居民医疗保险制度，是深化医药卫生体制改革，全面推进健康吉林建设的重要举措，是进一步健全“全民医保”制度体系的组成部分，各县（市、区）要始终把让人民享有公平可持续的医保待遇，作为多层次医疗保障制度体系建设的主线，增强医保制度的吸引力和参保群众的认同感。 

 （二）坚守制度底线，做好基金运行分析。各县（市、区）在认真做好数据测算和风险评估基础上，强化基金预算管理，做好基金运行分析。制定预警方案，强化医疗服务管理,提高基金互助共济和抗风险能力。在政策调整和执行过程中遇到的新情况新问题要研究解决办法，重大问题要及时报告。 

 （三）坚持保障适度，合理引导保障预期。各县（市、区）要加强政策宣传和舆论引导，充分利用广播、电视、报刊、网络等新闻媒体，准确解读政策，妥善回应公众关切，提高和扩大惠民政策的影响力。既要使群众广泛了解政策规定、业务办理流程等,又要合理引导社会预期。引导参保患者理性就医，增强全社会的保险责任意识，为政策调整实施营造良好的社会氛围。 

本实施方案从2020年1月1日起执行，关于高血压、糖尿病门诊的用药保障，以专项通知的执行时间为准。 

  附件：1.城乡居民基本医疗保险门诊慢病统一病种、支付比例和最高支付限额表 

      2.城乡居民基本医疗保险门诊特病统一病种表 

      3.白山市城乡居民基本医保住院起付标准和住院费用支付比例表 

      4.白山市城乡居民参保人员门诊慢性疾病、特殊疾病认定表 

白山市医疗保障局      

白山市民政局      

白山市财政局      

白山市卫生健康委员会      

2019年12月10日      

附件1 

城乡居民基本医疗保险门诊慢病统一病种、 

支付比例和最高支付限额表 

序号	病种名称	支付比例	政策范围内年度医疗费额度（元）	基金年度最高支付限额（元）	备注
1	糖尿病(饮食控制无效,合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变)	60%	2400	1440
2	冠心病(包括日常用药、支架植入术后抗凝治疗)		3000	1800
3	肺源性心脏病(慢性心衰,心功能Ⅱ级及以上)		1800	1080
4	风湿性心脏病(心功能Ⅱ级及以上)		1800	1080
5	慢性肾盂肾炎		2200	1320
6	慢性阻塞性肺病		1900	1140
7	慢性胆囊炎		2000	1200
8	脑血管意外偏瘫		2000	1200
9	支气管哮喘		1800	1080
10	甲状腺功能亢进症		1900	1140
11	慢性胃炎		1700	1020
12	慢性支气管炎		1600	960
13	恶性肿瘤镇痛治疗		2400	1440
14	心力衰竭（心功能Ⅱ级及以上)		2100	1260
15	慢性肾小球肾炎		2500	1500
16	心律失常(限房颤)		1800	1080
17	慢性腹泻		1600	960
18	痛风		1900	1140

附件2 

城乡居民基本医疗保险门诊特病统-病种表 

序号	病种名称	序号	病种名称
1	恶性肿瘤放化疗	22	肾病综合征
2	白血病	23	血吸虫病
3	骨髓增生异常综合征	24	克山病
4	血友病	25	囊虫病
5	原发性血小板减少性紫癜	26	大骨节病
6	脑瘫	27	再生障碍性贫血
7	器官移植抗排异治疗	28	布鲁氏菌病
8	血管支架移植术后	29	手足口病
9	心脏换瓣膜术后	30	帕金森病
10	造血干细胞移植术后	31	癫痫
11	胃息肉内镜治疗	32	风湿（类风湿）性关节炎
12	痔疮门诊手术治疗	33	重症精神病
13	肾、输尿管结石(体外冲击波碎石)	34	强直性脊柱炎
14	乳腺癌（内分泌治疗）	35	银屑病
15	前列腺癌（内分泌治疗）	36	结肠(直肠)息肉内镜治疗
16	病毒性肝炎	37	重症肌无力
17	肝豆状核变性	38	白癜风
18	肝硬化	39	系统性红斑狼疮
19	结核病（免费项目除外）	40	艾滋病
20	外阴白斑	41	苯丙酮尿症
21	肾功能不全透析治疗

附件3 

白山市城乡居民基本医保住院起付标准和 

住院费用支付比例表 

定点医疗机构级别	个人自付起付标准	政策范围内年度基金  支付分段	支付比例
一级(含以下)	400元	起付标准（元）-30000元	80%
		30001-60000元	85%
		60001以上	90%
二级	800元	起付标准（元）-30000元	70%
		30001-60000元	75%
		60001以上	80%
三级	1100元	起付标准（元）-30000元	55%
		30001-60000元	60%
		60001以上	65%

附件4 

白山市城乡居民参保人员门诊慢性疾病   特殊疾病认定表
姓      名			性别			年龄
身份证号码					人员类别
慢性病名称					联系电话
认定医师诊疗意见	病史、临床表现、体征：
	诊疗方案：
					医生签字并盖章：
						年    月    日
医疗机构审核
	审核人签字（盖章）：				身份证复印件粘贴处
		年   月   日
认定有效时间	自    年    月    日  至    年    月    日

说明： 

1.本表内容需确保信息真实准确，一份由慢病认定定点医疗机构留存，另一份由慢病认定定点医疗机构定期报送医保经办机构抽查备案和存档。 

2.报送时需提供二级及以上医疗机构1年内的住院病历复印件或门诊病历（加盖有效公章）及相关确诊依据（如：CT、MRI报告、检查检验报告等）、身份证复印件。 

3.诊疗方案需明确药品名称、用法和用量。 

4.本表一经办理年度内不得变更。