为进一步规范医疗保障领域监管行为，提升监管效能，营造公平竞争的市场环境和法治化、便利化的营商环境，结合我局实际，制定本年度“双随机、一公开”工作方案如下：

一、总体要求

      以保障医保基金安全、维护参保群众合法权益为核心，严格落实“双随机、一公开”监管机制，规范执法行为，提升监管效能，营造公平有序的医保服务环境，推动医疗保障事业高质量发展。

       二、工作目标

       建立健全随机抽查事项清单、检查对象名录库和执法检查人员名录库，实现监管全程留痕、责任可追溯。通过科学设定抽查比例和内容，精准发现并依法处理医保领域违法违规行为，确保医保基金安全、高效运行。

       三、工作内容

      （一）明确抽查比例

      1.定点医疗机构。全年抽查比例不低于10%，对市本级各级医疗机构进行抽查。

      2.定点零售药店。年度抽查比例不低于5%，覆盖不同规模和经营类型的零售药店。

（二）细化抽查内容

      1.定点医疗机构。核查是否存在虚构医疗服务、串换项目（药品）、过度诊疗、挂床住院、分解住院等违规行为；检查医疗服务项目、药品、耗材收费是否符合医保目录及物价标准，有无超标准收费、分解收费、重复收费问题；查看是否严格执行医保服务协议，包括患者身份核验、信息上传准确性、医保政策宣传落实情况；分析医保基金结算数据，核查有无违规申报费用、虚增费用等套取医保基金行为。

      2.定点零售药店。检查是否非医保目录药品串换医保药品、诱导参保人购买生活用品等非医疗商品；核查医保刷卡系统使用规范，有无盗刷医保卡、为非定点机构提供结算服务等行为；比对药品采购、销售、库存数据，确保账实相符，杜绝“账外账”现象。

（三）完善“两库一单”建设

       1.检查对象名录库。涵盖辖区内所有定点医疗机构（含村卫生室）、定点零售药店、参保单位及医保经办机构，实时更新机构名称、地址、负责人、联系方式等信息。

2.执法检查人员名录库：将持有行政执法证的医保工作人员全部纳入，标注人员专业（如基金监管、财务审计、医药管理等）、执法领域及工作年限等信息，实行动态调整。

3.随机抽查事项清单：明确每项抽查内容的法律依据、检查主体、检查方式、检查流程及处理措施，确保执法有章可循。

      （四）规范抽查流程

       1.随机抽取。通过“双随机、一公开”监管平台，按比例抽取检查对象和执法人员，抽取过程全程留痕并可回溯。

2.现场检查。执法人员2人以上组成检查组，携带执法证件，通过实地查看、调取数据、询问当事人等方式开展检查，如实填写检查记录表。

3.结果处理。对检查发现的问题，依法依规作出处理，涉嫌违法犯罪的移交司法机关；检查结果在抽查结束后14个工作日内，通过政府门户网站、医保局官网等渠道向社会公开。

        四、保障措施

       （一）强化组织领导。成立“双随机、一公开”工作领导小组，由局主要领导任组长，分管领导任副组长，统筹推进“双随机、一公开”监管工作。

（二）提升执法能力。定期组织执法人员开展医保政策、法律法规及执法流程培训，提高监管专业化水平。

（三）加强协同配合。联合市场监管、卫生健康等部门开展跨领域联合抽查，避免重复检查，形成监管合力。

  附件：白山市医疗保障局“双随机、一公开”工作领导小组